Name & Vorname (*)
E-Mail Adresse (*)
Telefonnummer (tagsüber erreichbar) (*)
Vollkaskoversicherung vorhanden? (*) JaNein
Name und Ort der Versicherungsgesellschaft (*)
Auto-Modell (*)
Auto-Kennzeichen (*)
Schadennummer (falls vorhanden)
Schadensbeschreibung
Bild des Schadens
Benötigen Sie ein Ersatzfahrzeug? (*) JaNein
